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失 眠

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发表于 2022-4-7 19:16:36 | 显示全部楼层 |阅读模式
失 眠
【失眠辩证与分类选方】
常见于神经官能症,抑郁焦虑症,高血压,脑动脉硬
化,贫血,肝炎,更年期综合征等疾病。
【病机】阴阳不交,转化失常。失眠是由外感或内伤,
致使心、肝、脾、胃、肾等脏器功能失调,心神不宁,
以致入睡困难,夜寐不安,或彻夜不寐。
【经典古方及临床运用】
一、半夏汤
针对“目不暝”提出补其不足,泻其有余,调其虚矣,
以半夏汤一剂,即半夏秫米汤,由半夏和小米2 味组成,
半夏量大。
对某些失眠病症,半夏开始即用30g,甚至用60g,
并未出现不良反应,但需要煮至1 小时左右,对部分顽
固性失眠确实有作用,研究表明半夏具有镇静作用。二、黄连阿胶汤、酸枣仁汤
少阴病得之二三日以上,心中烦;心中烦不得卧,
黄连阿胶汤主之;虚劳虚烦不汤眠,酸枣仁汤主之。
临床中治疗老妇失眠症见心烦难以入睡,甚至整夜
难眠以黄连阿胶汤一剂即显效。
三、温胆汤
大病后虚烦不眠,指征为失眠患者伴有胆怯恐惧,
时惊醒,按此标准投用此方获良效。
四、归脾汤
治疗心脾亏损,气血两虚之失眠有佳效。人们工作
压力过重,经常处于紧张状态,而劳倦思殆过度,每每
伤及心脾而为失眠,症见面色偏黄,舌淡,脉弱者,用
归脾汤。
五、香砂安神丸
由当归,黄连,甘草,地黄,朱砂组成,功能重镇安神,
泻火养阴,是治疗心火亢盛以致失眠代的表方剂。方中朱砂有毒,不宜久服,选用龙骨、珍珠母代之。
《医宗必读》对失眠的辨治的总结大约有五:
①气虚者,六君子汤加枣仁、黄芪。②阴虚血少心烦者,
枣仁、生地、米煮粥食之。③痰滞者,温胆汤加胆南星、
枣仁、雄黄米。④水停轻者,六君子汤加石菖蒲、远志、
苍术,重者控涎丹。⑤胃不和者,橘红、甘草、云苓、石斛、
半夏、神曲、山楂之类。
六、桂枝甘草龙骨牡蛎汤合四逆汤加减,适用于年龄高,
阳衰不寐者。
七、血府逐瘀汤
夜睡梦多,是血瘀不眠,夜不能睡,用安神养血草治之
不效,此方若神。【现代常见证型及选方】
一、心脾两虚证
不易入睡,或睡后易醒,醒后再难入睡或兼见心悸,
心慌,神疲,乏力,面色萎黄,舌质淡,舌苔薄白,脉缓弱,
方选归脾汤。
二、阴虚火旺证
阴虚生内热,心神为热所扰,症见心烦,失眠,兼见
手足心热,盗汗,口渴,咽干,或口舌糜烂,舌质红,
或仅舌尖红,少苔,脉细数。方选黄连阿胶汤。
三、心肾不交
心火旺于上,肾水亏于下,以致失眠。症见:男子滑
精阳痿,女子月经不调,舌尖红,苔少,脉细数。方用
交泰丸,本方滋阴补肾,力量不足时可用知柏地黄汤,
加强滋阴补肾降火之效。四、心虚胆怯证
心虚神明不安,症见:虚烦不得眠,入睡又惊醒,经
日警惕,心神不安,胆怯恐惧,遇事易惊,舌质正常或淡,
脉弦细。方用:温胆汤加党参、远志、五味子,可用龙骨、
牡蛎加强安神定志的作用。
五、痰火内扰证
痰火内盛,扰乱心神所致,症见:失眠,心烦,口苦,
胸闷,痰多,舌质红,舌苔黄腻,脉滑数。方用:黄连
温胆汤加胆南星、贝母、竹沥。
六、胃气不和证
“胃不和则卧不安”,症见:脘腹胀满或胀痛,大便
异常臭秽、或便秘,腹痛,舌苔黄腻或黄燥,脉弦滑或滑数。
方选保和丸加减,此类病患常见于小儿。
七、肝郁血虚证
肝郁化火,扰神所致。症见:难以入睡,多梦易惊,
或胸胁胀满,善太息,平时性情急燥易怒,舌质红,苔白或红,脉弦数,方选丹皮逍遥散加减。
八、瘀血内阻症
瘀血内生,上扰心神所致,症见:失眠多梦,舌质暗
或有瘀点、瘀斑,脉弦涩,方选血府逐瘀汤加减,或血
瘀较为顽固者可加穿山甲、水蛭等虫类药加强化瘀的作
用。
九、阳虚不寐证
心肾阳虚,虚阳浮越扰神所致,症见:失眠,虚烦,
怕冷,舌质淡,苔薄白,脉弱。方选桂枝甘草龙骨牡蛎
汤合四逆汤。(附子、干姜、甘草能补肾阳,以怕冷、
舌淡、脉弱为主证。)
附:顽固性失眠推荐方药
名方“三黄安神汤”专治顽固性失眠,该方主要由防
己地黄汤、半夏汤、僵蚕二黄汤三方组成,具体用药:
生地50g 天竺黄12g 姜黄10g 防己10g 桂枝10g 僵蚕10g
远志12g 半夏30g 厚朴30g 高粱30g 夜交藤30g 茯神10g炙甘草10g 枣仁30g 该方具有清热化痰,养血安神之效,
对于失眠久治不效者有特效,其具体的运用指证:失眠,
心烦,便秘,舌淡红,苔黄,临床见到顽固性失眠伴有燥烦,
便秘者即用。
使用此方法注意三点:1、生地黄大,至少50g 以上;
便秘,口干,明显者可用至60-120g。2、法半夏也非常规
剂量,至少30g。3、无高粱用薏米代之。
由于当今社会节奏不断加快,生存竞争空前激烈,
频繁辛苦奔波,深夜肆食狂饮等一系列时代因素,大大
增加了失眠患者,而此类患者常规方药极难取效,用三
黄安神汤针对此种痰火互结,火炽痰郁,扰乱心神以致
的失眠。
——顽固性失眠者,病程长达20 年,每日仅睡3-5
小时,伴有手脚心热,运用上方治疗2 周基本治疗,睡
眠良好。【常用经方】
①柴胡加龙骨牡蛎汤
方证提要:失眠伴见胸满烦惊,抑郁不快,疲乏怕冷,
脉弦有力。
外方:柴胡15g 黄芩10g 姜半夏10g 党参10g 云茯苓
15g 桂枝10g 龙骨、牡蛎各10g 制大黄10g 生姜15g 红枣
20g。
常用加减:焦虑腹胀,舌红咽红者合栀子厚朴汤;
躁狂、便秘者合挑核承气汤。
②温胆汤
方证提要:伴有恐惧感的失眠,其人多噩梦,精神
恍惚,注意力无法集中,头昏头痛,易恶心呕吐,时有
胸闷心悸等。
外方:姜半夏15-30g 云苓15-20g 陈皮15g 甘草5g 枳
实15g 竹茹10g 生姜15g 或干姜5g 大枣15g。
常用加减: 失眠伴胸闷烦燥或心律快者加黄连3~5g;嗜睡乏力面黄,脉缓者加麻黄5g。
③酸枣仁汤
方证提要:睡眠不安,身心疲惫,伴有精神恍惚,
焦虑不安,或虚汗阵作,疲劳不适,莫可名状,大便偏干,
舌淡变白等。
处方:酸枣仁(炒)30g 炙甘草5g 知母10g 云苓10g
川芎10g。
常用加减:伴有多梦、惊悸、眩晕者合温胆汤;伴
有腹胀,咽喉异物感者合半夏厚朴汤;伴有胸闷,心悸,
乏力合柴胡加龙牡汤。
④八味除烦汤
方证提要:适用于伴有胸闷腹胀、烦躁多汗、咽喉
异物或黏痰感、唇舌红、咽部充血发红的失眠患者。
处方:栀子10g 黄芩10g 连翘15g 枳壳15g 姜半夏15g
云苓15g 厚朴15g 苏梗15g。
常用加减:本方为半夏厚朴汤用与栀子厚朴汤合方
加连翘、黄芩而成,具有清热除烦的良好功效,适合气火郁结不透的心烦腹胀类疾病。方中的栀子厚朴汤为失
眠常用理气除烦方,有良好的抗焦虑效果。临床常用与
柴胡加龙骨牡蛎汤、八味解郁汤、温胆汤等方合用。栀
子厚朴汤证以烦热、胸闷腹胀、舌红苔黏而厚为特征,
烦热而胸中窒,为栀子厚朴汤证的常见表现。而焦虑症
患者出现的窍道灼热疼痛等不适感以及手脚心发烫等均
为应用栀子厚朴汤的方证依据。
⑤桂枝加龙骨牡蛎汤
方证提要:失眠见精神疲倦而欲寐不能,伴见多梦、
短气汗出者。常有梦交或性功能障碍者,体瘦貌白者等。
处方:桂枝15g 白芍15g 炙甘草10g 生姜15g 红枣20g
龙骨、牡蛎各15g。
常用加减:伴见食欲不振者加党参、山药;伴汗多、
气短、头昏眼花者加五味子5-10g。本方减去白芍、生姜、
大枣即成桂枝甘草龙骨牡蛎汤了,药味减少,而方专力大,
可用于误汗、过汗的救治以及搭配麻黄、附子来治疗失眠;
绝经期前后出现心烦失眠、疲倦、舌痛、洪热、多汗、怕冷、
腰腿酸痛或关节疼痛、舌淡苔薄者可用本方加制附子、巴戟天、仙灵脾、当归组成名更年方。
⑥茯苓四逆汤
方证提要:疲惫欲睡而不能入眠,伴有神萎乏力,
畏寒身冷或有烦躁自汗,舌淡,苔薄润,脉来虚弱或微
细或沉弱。
处方:茯苓20-50g 制附片15-30g 人参10g 炙甘草10g
干姜10g。
常用加减:烦躁自汗者合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
⑦温经汤
方证提要:绝经期或绝经后的妇女出现慢性顽固性失
眠,其人消瘦,口唇干瘪,手掌干枯毛躁,脑力下降或
反复腹泻等。有流产或久病史,枯瘦,唇干,掌燥等月
经不调或闭经。
处方:吴茱萸5g 人参10g 或党参15g 麦门冬20g 姜半
夏10g 炙甘草10g 桂枝10g 白芍10g 当归10g 川芎10g 牡
丹皮10g 生姜10g 或干姜5g 阿胶10g。
常用加减:为使药味可口,可加大红枣30g 或加红枣、桂圆肉等熬成胶剂长期服用。常需服2-3 个月,才有良好
稳定的疗效。
【失眠常用方详述】
(一)失眠之柴胡加龙骨牡蛎汤
该方对癫痫、失眠、抑郁症、癔病、围绝经期综合症、
心悸神经官能症、冠心病、慢性腹泻、阳痿、遗精、小
儿尿床、烦躁、眩晕、耳鸣等方面有显著的疗效。以失
眠伴有心理异常者为最佳运用指特征。
方药组成由小柴胡汤加减变化而来。
柴胡10 克,龙骨30 克,牡蛎30 克,黄芩9g,云苓10 克,
桂枝10 克,生姜10 克,人参10 克,红丹、大枣、半夏10 克,
大黄5 克。
加减:红丹以磁石30 克或石决明30 克代替,小儿按
成人药量的1/3-1/2 使用,加入合欢皮和远志可增强安神
作用。(二)失眠之温胆汤
【方组】半夏 竹茹芡实陈皮甘草茯苓
【服用方法】加生姜5 片,大枣1 枚,水煎,饭前服。
【方解】半夏为燥湿化痰、温化寒痰之要药;竹茹清化
热疾,除烦止嗝;“治痰先治气,气行痰自消”,陈皮
理气化痰,芡实降气导滞,消疾除病;茯苓健脾渗湿,
加强燥温化痰之功;加生姜、大枣调和脾胃;甘草调和
诸药共奏理气化痰、和胃利胆之功。
【案方鉴别】
黄连温胆汤:由温胆汤去大枣加入黄连而成。主治痰
热内扰之失眠、眩晕、心烦、口苦等证。本证较之温胆
汤证大热更胜,苔多偏黄,脉显数象。
十味温胆汤:由温胆汤减去竹茹加入益气养血、宁心
安神之人参、五味子、酸枣仁、远志而成,适用于心胆虚怯,
痰浊内扰,神志不宁诸证。
加味温胆汤:由温胆汤易生姜为干姜加玄参、人参、
熟地、枣仁而成。与十味温胆汤功能相似,主要用于心
虚胆怯,处事易惊或梦寐不详之物而致心悸胆怯,气郁
或气短乏力,反酸作呕,心烦不眠,惊悸,癫狂等。【临床证用】本方具有理气化痰,和胃利胆之功。以心
烦不寐、眩晕、呕恶、苔白腻、脉弦滑为主要辨证要点。
此为治疗胆郁痰扰所致失眠、惊悸、呕吐以及眩晕、癫
痫症的常用方。本方具有抗炎、祛痰、平喘、止吐及镇
静等作用。常用于神经官能症、急性肾炎、消化性溃疡、
慢性支气管炎、围绝经期综合征等。
【加减变化】失眠患者加琥珀粉、远志以宁心安神。若
心烦甚者,加黄连、山栀、豆豉以清热除烦。惊悸者加
珍珠粉,生牡蛎以重镇宁惊。呕吐呛逆者加苏叶、枇杷叶、
旋覆花以降逆止呕,眩晕者加天麻、钩藤以平肝熄风。
【病案】患者,女,54 岁,平常性情急燥,1 个月前因
与家人生气后出现心烦,入睡困难,入睡后易惊醒,伴
有心慌,心悸,急躁易怒,精神差,纳差,大便不爽,
小便偏黄,苔腻偏黄,脉滑数,检查未见异常。来就诊,
中医诊断为“不寐”,属胆郁痰扰,胆胃失和之证,方
用温胆汤加减,具体用药:姜半夏8g,竹茹12g,枳实
10g,陈皮6g,黄连3g,云茯苓10g,焦山楂12g,郁金
10g,焦山栀6g,琥珀末2g(冲服),夜交藤20g,生甘
草3g,生姜5 片,并嘱调节情志,清淡饮食。上方服10剂后,心慌心悸消失,失眠较前好获,效不更方,上方
去琥珀后随症加减,又服20 余剂而愈。
(三)失眠之血府逐瘀汤
【组方】当归,川芎,赤芍,桃仁,红花,牛膝,柴胡,
桔梗,枳壳,甘草各15g。
血府逐瘀汤具有活血化瘀的良好功效,临床上不寐
患者兼有瘀血表现者,即可运用本方治疗。血瘀证主要
表现为疼痛,肿块,出血,舌脉改变等,妇女经闭或血崩,
漏下,舌质紫暗或见紫斑、紫点,脉细或结代或无脉。
夜不能寐,用安神养血药治之不效者,此方若神。
血府逐瘀汤治疗失眠的临床应用指症有三:
1.临床辨症为血瘀内阻者。
2.常规方法如滋阴养血,和解少阳,清热化痰等法不
效之失眠者。
3.失眠伴有心理问题或头痛,胸部不适表现者。如有
上述的任何一条可用该方治疗。
临床上某些顽固性失眠将该方与柴胡加龙骨牡蛎汤
两方相合,用于治疗能取得意想不到的效果。【病案】患者,女,30 岁,初诊:失眠5-6 年,入睡难,
大约要等30 分才能入睡,睡3-4 小时即醒,醒后1-2 小
时后才能再入睡,或始终不能入眠,心烦,易怒,头项强痛,
纳可,大便干结,月经周期33-34 天,经期3 天量少色暗,
有血块,无痛经,面部有黄褐斑,舌淡红,苔薄,脉细。
选方:桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗。处方:柴胡
9g,赤芍9g,枳壳9g,甘草6g,当归24g,牛膝9g,桔
梗6g,生地15g,川芎9g,桃仁9g,红花9g,7 剂后失
眠明显改善,原上方改生地为30g,桃仁12g,之后安康。
(四)失眠之柏子养心丸
【组成】柏子仁25g 党参25g 黄芪100g 川芎100g 当归
100g 云茯苓200g 远志25g 酸枣仁25g 肉桂25g 五味子25g
半夏曲100g 甘草10g 朱砂30g,制成丸。
【主要功效】补心气,养心血,补肾定志,养心安神之功用,
其中朱砂重镇,引药入心经,同时加强本方镇心定惊的
作用。
【主治】心血虚、惊悸、怔忡不宁或盗汗不寐,发热烦燥。
【辩证要点】失眠和惊悸怔忡是其关键的用药指征。失眠:指多见于脑力劳动者、妇女、老年人身体虚弱之
人。由于失血、心劳太过或不足导致失眠,同时伴有健
忘、眩晕、身体消瘦、面色苍白、妇女月经经量少、色淡、
脉细。
惊悸、怔忡:“惊”即心跳动而恐惧不宁,“悸”
即心跳动而悸,“怔忡”即心中躁动不安,惕惕然如人
将捕之也,一般患者自然睡眠浅,稍有动静就会惊醒,
惊醒后伴有心慌心跳,许久不能再眠。
【注意事项】本丸是滋养安神方,主要为虚证而设。如
病虚烦、心胆惊怯,自体有痰,不寐者可用温胆汤。若
久病不寐者可用半夏秫米汤。若心肾两虚、水火不济致
心悸口干,烦燥不安用天王补心丹治之。若病后及思虑
致心脾两虚不寐者用归脾汤。若大病后气血俱虚,内亡
津液,烦渴心躁,虚烦,热不能眠者用酸枣仁汤。若健
忘恍惚,神虚不寐为主者用琥珀多寐丸。治失眠贵在知
标本虚实。


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