失 眠

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失 眠
【失眠辩证与分类选方】
常见于神经官能症，抑郁焦虑症，高血压，脑动脉硬
化，贫血，肝炎，更年期综合征等疾病。
【病机】阴阳不交，转化失常。失眠是由外感或内伤，
致使心、肝、脾、胃、肾等脏器功能失调，心神不宁，
以致入睡困难，夜寐不安，或彻夜不寐。
【经典古方及临床运用】
一、半夏汤
针对“目不暝”提出补其不足，泻其有余，调其虚矣，
以半夏汤一剂，即半夏秫米汤，由半夏和小米2 味组成，
半夏量大。
对某些失眠病症，半夏开始即用30g，甚至用60g，
并未出现不良反应，但需要煮至1 小时左右，对部分顽
固性失眠确实有作用，研究表明半夏具有镇静作用。二、黄连阿胶汤、酸枣仁汤
少阴病得之二三日以上，心中烦；心中烦不得卧，
黄连阿胶汤主之；虚劳虚烦不汤眠，酸枣仁汤主之。
临床中治疗老妇失眠症见心烦难以入睡，甚至整夜
难眠以黄连阿胶汤一剂即显效。
三、温胆汤
大病后虚烦不眠，指征为失眠患者伴有胆怯恐惧，
时惊醒，按此标准投用此方获良效。
四、归脾汤
治疗心脾亏损，气血两虚之失眠有佳效。人们工作
压力过重，经常处于紧张状态，而劳倦思殆过度，每每
伤及心脾而为失眠，症见面色偏黄，舌淡，脉弱者，用
归脾汤。
五、香砂安神丸
由当归，黄连，甘草，地黄，朱砂组成，功能重镇安神，
泻火养阴，是治疗心火亢盛以致失眠代的表方剂。方中朱砂有毒，不宜久服，选用龙骨、珍珠母代之。
《医宗必读》对失眠的辨治的总结大约有五：
①气虚者，六君子汤加枣仁、黄芪。②阴虚血少心烦者，
枣仁、生地、米煮粥食之。③痰滞者，温胆汤加胆南星、
枣仁、雄黄米。④水停轻者，六君子汤加石菖蒲、远志、
苍术，重者控涎丹。⑤胃不和者，橘红、甘草、云苓、石斛、
半夏、神曲、山楂之类。
六、桂枝甘草龙骨牡蛎汤合四逆汤加减，适用于年龄高，
阳衰不寐者。
七、血府逐瘀汤
夜睡梦多，是血瘀不眠，夜不能睡，用安神养血草治之
不效，此方若神。【现代常见证型及选方】
一、心脾两虚证
不易入睡，或睡后易醒，醒后再难入睡或兼见心悸，
心慌，神疲，乏力，面色萎黄，舌质淡，舌苔薄白，脉缓弱，
方选归脾汤。
二、阴虚火旺证
阴虚生内热，心神为热所扰，症见心烦，失眠，兼见
手足心热，盗汗，口渴，咽干，或口舌糜烂，舌质红，
或仅舌尖红，少苔，脉细数。方选黄连阿胶汤。
三、心肾不交
心火旺于上，肾水亏于下，以致失眠。症见：男子滑
精阳痿，女子月经不调，舌尖红，苔少，脉细数。方用
交泰丸，本方滋阴补肾，力量不足时可用知柏地黄汤，
加强滋阴补肾降火之效。四、心虚胆怯证
心虚神明不安，症见：虚烦不得眠，入睡又惊醒，经
日警惕，心神不安，胆怯恐惧，遇事易惊，舌质正常或淡，
脉弦细。方用：温胆汤加党参、远志、五味子，可用龙骨、
牡蛎加强安神定志的作用。
五、痰火内扰证
痰火内盛，扰乱心神所致，症见：失眠，心烦，口苦，
胸闷，痰多，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。方用：黄连
温胆汤加胆南星、贝母、竹沥。
六、胃气不和证
“胃不和则卧不安”，症见：脘腹胀满或胀痛，大便
异常臭秽、或便秘，腹痛，舌苔黄腻或黄燥，脉弦滑或滑数。
方选保和丸加减，此类病患常见于小儿。
七、肝郁血虚证
肝郁化火，扰神所致。症见：难以入睡，多梦易惊，
或胸胁胀满，善太息，平时性情急燥易怒，舌质红，苔白或红，脉弦数，方选丹皮逍遥散加减。
八、瘀血内阻症
瘀血内生，上扰心神所致，症见：失眠多梦，舌质暗
或有瘀点、瘀斑，脉弦涩，方选血府逐瘀汤加减，或血
瘀较为顽固者可加穿山甲、水蛭等虫类药加强化瘀的作
用。
九、阳虚不寐证
心肾阳虚，虚阳浮越扰神所致，症见：失眠，虚烦，
怕冷，舌质淡，苔薄白，脉弱。方选桂枝甘草龙骨牡蛎
汤合四逆汤。（附子、干姜、甘草能补肾阳，以怕冷、
舌淡、脉弱为主证。）
附：顽固性失眠推荐方药
名方“三黄安神汤”专治顽固性失眠，该方主要由防
己地黄汤、半夏汤、僵蚕二黄汤三方组成，具体用药：
生地50g 天竺黄12g 姜黄10g 防己10g 桂枝10g 僵蚕10g
远志12g 半夏30g 厚朴30g 高粱30g 夜交藤30g 茯神10g炙甘草10g 枣仁30g 该方具有清热化痰，养血安神之效，
对于失眠久治不效者有特效，其具体的运用指证：失眠，
心烦，便秘，舌淡红，苔黄，临床见到顽固性失眠伴有燥烦，
便秘者即用。
使用此方法注意三点：1、生地黄大，至少50g 以上；
便秘，口干，明显者可用至60-120g。2、法半夏也非常规
剂量，至少30g。3、无高粱用薏米代之。
由于当今社会节奏不断加快，生存竞争空前激烈，
频繁辛苦奔波，深夜肆食狂饮等一系列时代因素，大大
增加了失眠患者，而此类患者常规方药极难取效，用三
黄安神汤针对此种痰火互结，火炽痰郁，扰乱心神以致
的失眠。
——顽固性失眠者，病程长达20 年，每日仅睡3-5
小时，伴有手脚心热，运用上方治疗2 周基本治疗，睡
眠良好。【常用经方】
①柴胡加龙骨牡蛎汤
方证提要：失眠伴见胸满烦惊，抑郁不快，疲乏怕冷，
脉弦有力。
外方：柴胡15g 黄芩10g 姜半夏10g 党参10g 云茯苓
15g 桂枝10g 龙骨、牡蛎各10g 制大黄10g 生姜15g 红枣
20g。
常用加减：焦虑腹胀，舌红咽红者合栀子厚朴汤；
躁狂、便秘者合挑核承气汤。
②温胆汤
方证提要：伴有恐惧感的失眠，其人多噩梦，精神
恍惚，注意力无法集中，头昏头痛，易恶心呕吐，时有
胸闷心悸等。
外方：姜半夏15-30g 云苓15-20g 陈皮15g 甘草5g 枳
实15g 竹茹10g 生姜15g 或干姜5g 大枣15g。
常用加减： 失眠伴胸闷烦燥或心律快者加黄连3~5g；嗜睡乏力面黄，脉缓者加麻黄5g。
③酸枣仁汤
方证提要：睡眠不安，身心疲惫，伴有精神恍惚，
焦虑不安，或虚汗阵作，疲劳不适，莫可名状，大便偏干，
舌淡变白等。
处方：酸枣仁（炒）30g 炙甘草5g 知母10g 云苓10g
川芎10g。
常用加减：伴有多梦、惊悸、眩晕者合温胆汤；伴
有腹胀，咽喉异物感者合半夏厚朴汤；伴有胸闷，心悸，
乏力合柴胡加龙牡汤。
④八味除烦汤
方证提要：适用于伴有胸闷腹胀、烦躁多汗、咽喉
异物或黏痰感、唇舌红、咽部充血发红的失眠患者。
处方：栀子10g 黄芩10g 连翘15g 枳壳15g 姜半夏15g
云苓15g 厚朴15g 苏梗15g。
常用加减：本方为半夏厚朴汤用与栀子厚朴汤合方
加连翘、黄芩而成，具有清热除烦的良好功效，适合气火郁结不透的心烦腹胀类疾病。方中的栀子厚朴汤为失
眠常用理气除烦方，有良好的抗焦虑效果。临床常用与
柴胡加龙骨牡蛎汤、八味解郁汤、温胆汤等方合用。栀
子厚朴汤证以烦热、胸闷腹胀、舌红苔黏而厚为特征，
烦热而胸中窒，为栀子厚朴汤证的常见表现。而焦虑症
患者出现的窍道灼热疼痛等不适感以及手脚心发烫等均
为应用栀子厚朴汤的方证依据。
⑤桂枝加龙骨牡蛎汤
方证提要：失眠见精神疲倦而欲寐不能，伴见多梦、
短气汗出者。常有梦交或性功能障碍者，体瘦貌白者等。
处方：桂枝15g 白芍15g 炙甘草10g 生姜15g 红枣20g
龙骨、牡蛎各15g。
常用加减：伴见食欲不振者加党参、山药；伴汗多、
气短、头昏眼花者加五味子5-10g。本方减去白芍、生姜、
大枣即成桂枝甘草龙骨牡蛎汤了，药味减少，而方专力大，
可用于误汗、过汗的救治以及搭配麻黄、附子来治疗失眠；
绝经期前后出现心烦失眠、疲倦、舌痛、洪热、多汗、怕冷、
腰腿酸痛或关节疼痛、舌淡苔薄者可用本方加制附子、巴戟天、仙灵脾、当归组成名更年方。
⑥茯苓四逆汤
方证提要：疲惫欲睡而不能入眠，伴有神萎乏力，
畏寒身冷或有烦躁自汗，舌淡，苔薄润，脉来虚弱或微
细或沉弱。
处方：茯苓20-50g 制附片15-30g 人参10g 炙甘草10g
干姜10g。
常用加减：烦躁自汗者合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
⑦温经汤
方证提要：绝经期或绝经后的妇女出现慢性顽固性失
眠，其人消瘦，口唇干瘪，手掌干枯毛躁，脑力下降或
反复腹泻等。有流产或久病史，枯瘦，唇干，掌燥等月
经不调或闭经。
处方：吴茱萸5g 人参10g 或党参15g 麦门冬20g 姜半
夏10g 炙甘草10g 桂枝10g 白芍10g 当归10g 川芎10g 牡
丹皮10g 生姜10g 或干姜5g 阿胶10g。
常用加减：为使药味可口，可加大红枣30g 或加红枣、桂圆肉等熬成胶剂长期服用。常需服2-3 个月，才有良好
稳定的疗效。
【失眠常用方详述】
（一）失眠之柴胡加龙骨牡蛎汤
该方对癫痫、失眠、抑郁症、癔病、围绝经期综合症、
心悸神经官能症、冠心病、慢性腹泻、阳痿、遗精、小
儿尿床、烦躁、眩晕、耳鸣等方面有显著的疗效。以失
眠伴有心理异常者为最佳运用指特征。
方药组成由小柴胡汤加减变化而来。
柴胡10 克，龙骨30 克，牡蛎30 克，黄芩9g，云苓10 克，
桂枝10 克，生姜10 克，人参10 克，红丹、大枣、半夏10 克，
大黄5 克。
加减：红丹以磁石30 克或石决明30 克代替，小儿按
成人药量的1/3-1/2 使用，加入合欢皮和远志可增强安神
作用。（二）失眠之温胆汤
【方组】半夏 竹茹芡实陈皮甘草茯苓
【服用方法】加生姜5 片，大枣1 枚，水煎，饭前服。
【方解】半夏为燥湿化痰、温化寒痰之要药；竹茹清化
热疾，除烦止嗝；“治痰先治气，气行痰自消”，陈皮
理气化痰，芡实降气导滞，消疾除病；茯苓健脾渗湿，
加强燥温化痰之功；加生姜、大枣调和脾胃；甘草调和
诸药共奏理气化痰、和胃利胆之功。
【案方鉴别】
黄连温胆汤：由温胆汤去大枣加入黄连而成。主治痰
热内扰之失眠、眩晕、心烦、口苦等证。本证较之温胆
汤证大热更胜，苔多偏黄，脉显数象。
十味温胆汤：由温胆汤减去竹茹加入益气养血、宁心
安神之人参、五味子、酸枣仁、远志而成，适用于心胆虚怯，
痰浊内扰，神志不宁诸证。
加味温胆汤：由温胆汤易生姜为干姜加玄参、人参、
熟地、枣仁而成。与十味温胆汤功能相似，主要用于心
虚胆怯，处事易惊或梦寐不详之物而致心悸胆怯，气郁
或气短乏力，反酸作呕，心烦不眠，惊悸，癫狂等。【临床证用】本方具有理气化痰，和胃利胆之功。以心
烦不寐、眩晕、呕恶、苔白腻、脉弦滑为主要辨证要点。
此为治疗胆郁痰扰所致失眠、惊悸、呕吐以及眩晕、癫
痫症的常用方。本方具有抗炎、祛痰、平喘、止吐及镇
静等作用。常用于神经官能症、急性肾炎、消化性溃疡、
慢性支气管炎、围绝经期综合征等。
【加减变化】失眠患者加琥珀粉、远志以宁心安神。若
心烦甚者，加黄连、山栀、豆豉以清热除烦。惊悸者加
珍珠粉，生牡蛎以重镇宁惊。呕吐呛逆者加苏叶、枇杷叶、
旋覆花以降逆止呕，眩晕者加天麻、钩藤以平肝熄风。
【病案】患者，女，54 岁，平常性情急燥，1 个月前因
与家人生气后出现心烦，入睡困难，入睡后易惊醒，伴
有心慌，心悸，急躁易怒，精神差，纳差，大便不爽，
小便偏黄，苔腻偏黄，脉滑数，检查未见异常。来就诊，
中医诊断为“不寐”，属胆郁痰扰，胆胃失和之证，方
用温胆汤加减，具体用药：姜半夏8g，竹茹12g，枳实
10g，陈皮6g，黄连3g，云茯苓10g，焦山楂12g，郁金
10g，焦山栀6g，琥珀末2g（冲服），夜交藤20g，生甘
草3g，生姜5 片，并嘱调节情志，清淡饮食。上方服10剂后，心慌心悸消失，失眠较前好获，效不更方，上方
去琥珀后随症加减，又服20 余剂而愈。
（三）失眠之血府逐瘀汤
【组方】当归，川芎，赤芍，桃仁，红花，牛膝，柴胡，
桔梗，枳壳，甘草各15g。
血府逐瘀汤具有活血化瘀的良好功效，临床上不寐
患者兼有瘀血表现者，即可运用本方治疗。血瘀证主要
表现为疼痛，肿块，出血，舌脉改变等，妇女经闭或血崩，
漏下，舌质紫暗或见紫斑、紫点，脉细或结代或无脉。
夜不能寐，用安神养血药治之不效者，此方若神。
血府逐瘀汤治疗失眠的临床应用指症有三：
1.临床辨症为血瘀内阻者。
2.常规方法如滋阴养血，和解少阳，清热化痰等法不
效之失眠者。
3.失眠伴有心理问题或头痛，胸部不适表现者。如有
上述的任何一条可用该方治疗。
临床上某些顽固性失眠将该方与柴胡加龙骨牡蛎汤
两方相合，用于治疗能取得意想不到的效果。【病案】患者，女，30 岁，初诊：失眠5-6 年，入睡难，
大约要等30 分才能入睡，睡3-4 小时即醒，醒后1-2 小
时后才能再入睡，或始终不能入眠，心烦，易怒，头项强痛，
纳可，大便干结，月经周期33-34 天，经期3 天量少色暗，
有血块，无痛经，面部有黄褐斑，舌淡红，苔薄，脉细。
选方：桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗。处方：柴胡
9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草6g，当归24g，牛膝9g，桔
梗6g，生地15g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，7 剂后失
眠明显改善，原上方改生地为30g，桃仁12g，之后安康。
（四）失眠之柏子养心丸
【组成】柏子仁25g 党参25g 黄芪100g 川芎100g 当归
100g 云茯苓200g 远志25g 酸枣仁25g 肉桂25g 五味子25g
半夏曲100g 甘草10g 朱砂30g，制成丸。
【主要功效】补心气，养心血，补肾定志，养心安神之功用，
其中朱砂重镇，引药入心经，同时加强本方镇心定惊的
作用。
【主治】心血虚、惊悸、怔忡不宁或盗汗不寐，发热烦燥。
【辩证要点】失眠和惊悸怔忡是其关键的用药指征。失眠：指多见于脑力劳动者、妇女、老年人身体虚弱之
人。由于失血、心劳太过或不足导致失眠，同时伴有健
忘、眩晕、身体消瘦、面色苍白、妇女月经经量少、色淡、
脉细。
惊悸、怔忡：“惊”即心跳动而恐惧不宁，“悸”
即心跳动而悸，“怔忡”即心中躁动不安，惕惕然如人
将捕之也，一般患者自然睡眠浅，稍有动静就会惊醒，
惊醒后伴有心慌心跳，许久不能再眠。
【注意事项】本丸是滋养安神方，主要为虚证而设。如
病虚烦、心胆惊怯，自体有痰，不寐者可用温胆汤。若
久病不寐者可用半夏秫米汤。若心肾两虚、水火不济致
心悸口干，烦燥不安用天王补心丹治之。若病后及思虑
致心脾两虚不寐者用归脾汤。若大病后气血俱虚，内亡
津液，烦渴心躁，虚烦，热不能眠者用酸枣仁汤。若健
忘恍惚，神虚不寐为主者用琥珀多寐丸。治失眠贵在知
标本虚实。